Sanità, il business dei viaggi della speranza

Il malato lascia il Sud? È un affare per il Nord

Hanno sbagliato molto, in molti e per lungo tempo. Ma ora che le regioni del Sud hanno fatto i compiti a casa e sono riuscite a far quadrare i conti della sanità con i bilanci vicini all’equilibrio, le condizioni di partenza per un necessario rilancio restano penalizzanti. La spesa storica, i criteri di riparto del Fondo sanitario nazionale in cui pesa l’anzianità della popolazione, i fabbisogni standard commisurati sulle tre regioni con le migliori performance, la mobilità sanitaria che porta ogni anno centinaia di migliaia di residenti del Sud a curarsi nelle strutture del Nord, con conseguente ‘travaso’ di risorse (un business da circa 4,6 miliardi l’anno), rendono difficilissimo, se non impossibile, per la sanità del Mezzogiorno avviare un percorso di ammodernamento.

Nel 2019 il riparto di 111,2 miliardi del Fondo sanitario nazionale attribuisce alla Campania 46 euro pro capite in meno rispetto alla media nazionale (pari a 1.839 euro) e alla Sicilia 32 euro in meno. Per la Puglia la decurtazione rispetto al valore medio nazionale pro capite è di 20 euro, per il Lazio di 16 euro, per la Puglia 20 euro. Penalizzata anche la Calabria, con una riduzione di oltre 17 euro pro capite sul dato medio nazionale. Il Piemonte, invece, ha un’assegnazione di quota pro capite superiore di 34 euro rispetto alla media nazionale, la Liguria di quasi 138 euro in più, la Toscana di 33 euro, l’Emilia Romagna di 15,7 euro. Le regioni del Sud hanno un’incidenza di popolazione anziana inferiore a quella del Nord e questo le svantaggia al tavolo della ripartizione delle risorse, dove invece non si tiene conto di altri elementi che pure la legge prevede (la n. 662 del 1996), come le condizioni socio sanitarie (indice di deprivazione) e gli indicatori epidemiologici, elementi che potrebbero riequilibrare il riparto dei fondi a favore delle regioni economicamente meno sviluppate. Anche l’introduzione dei fabbisogni standard nel settore sanitario (decreto legislativo 68 del 2011), determinati in base ai livelli essenziali di assistenza (Lea) erogati in condizioni di efficienza e appropriatezza, non ha cambiato le cose perché le regioni prese a riferimento sono tre, individuate tra le 5 migliori, e non sono del Sud. Le risorse “premiali”, una formula per compensare l’applicazione di criteri molto svantaggiosi per alcune regioni, sono limitate a circa lo 0,3% del Fsn. Insomma, una piccola toppa inserita nel sistema.

Questo stato di cose favorisce nelle regioni del Centro-Sud la creazione dei disavanzi a cui si aggiungono le entrate proprie reperite essenzialmente tramite i ticket. Il sistema di governance della sanità obbliga le Regioni a garantire l’equilibrio finanziario in ciascun anno tramite copertura integrale di eventuali disavanzi e a sottoporsi a un piano di rientro nei casi di alti disavanzi sanitari. E così è avvenuto per Lazio, Abruzzo, Molise, Campania, Calabria, Sicilia, che hanno tuttora in vigore piani di rientro. A esse si aggiunge la Puglia, sottoposta a un piano di rientro “leggero”. 

Il Nord non è immune dai “disavanzi” sanitari. Il Piemonte, dal 2010, è stato sottoposto a un piano di rientro leggero, ma ne è uscito nel 2017. Le altre regioni a statuto ordinario, Lombardia, Veneto, Emilia Romagna, Toscana, Umbria, Marche, Basilicata e Liguria non hanno piani di rientro da disavanzi. Attuando i piani di rientro le regioni in disavanzo hanno riequilibrato i conti, ma hanno dovuto rinunciare a investire.

Va sottolineato che non necessariamente il taglio della spesa, in particolare quella corrente, significa anche taglio delle prestazioni. L’attività di monitoraggio della spesa a livello regionale dimostra che una gestione non efficiente delle risorse in campo sanitario determina in molti casi anche una cattiva qualità dei servizi resi. Al contrario, nelle regioni sottoposte a piani di rientro dai deficit sanitari si è rilevato, contestualmente alla diminuzione del disavanzo, anche un miglioramento della qualità dei servizi, misurabile dall’erogazione dei Lea (livelli essenziali di assistenza). Tale processo non è uniforme e ha varie velocità, ma la tendenza è chiara e dimostra che margini di efficienza ci sono, vanno sfruttati e in molti casi va riconosciuto che questo è già avvenuto. I dati del monitoraggio effettuato dal ministero dell’Economia e delle finanze parlano chiaro. La spesa sanitaria corrente è passata nel periodo 2002-2017 da 78,9 miliardi di euro a 114,1 miliardi, con un tasso di crescita medio annuo del 2,5%. Nello stesso periodo il pil ha registrato una crescita media annua dell’1,6%. In rapporto al Pil la spesa sanitaria è passata da un’incidenza del 5,9% del 2002 al 6,7% del 2017. In questo lasso di tempo la dinamica della spesa sanitaria risulta sensibilmente diversa a partire dal 2006 rispetto agli anni precedenti. Dal 2002 al 2005 essa è cresciuta a un tasso medio annuo del 6,8% mentre nel quinquennio successivo la crescita media annua è stata del 2,8%. Nell’ultimo periodo (2011-2017) la spesa è risultata sostanzialmente stabile, con un tasso di crescita medio annuo dello 0,5%. Questo andamento va attribuito essenzialmente all’attuazione dei piani di rientro dei disavanzi partiti nel 2007.

Il gruppo di regioni interessato nel periodo 2003-2005 registrava un tasso di crescita medio annuo dell’8,2% che si è ridotto all’1,6% nel periodo 2006-2010. Nel Lazio la spesa sanitaria si è stabilizzata da 5 anni sui 10,7 miliardi, così anche la Campania, con una spesa che negli ultimi 5 anni si aggira intorno a 9,6-10 miliardi. In Calabria la spesa sanitaria è ormai stabilizzata intorno a 3,5 miliardi.
Contestualmente all’attuazione dei piani di rientro, l’erogazione dei livelli essenziali di assistenza è risultato migliorato, segno questo che l’efficientamento non si è limitato alla spesa, ma ha coinvolto in maniera virtuosa anche la produzione e la gestione dei servizi. La “griglia Lea” tiene conto di alcuni indicatori che vanno dalle attività di assistenza negli ambienti di vita e lavoro, all’assistenza distrettuale, all’assistenza ospedaliera. Secondo i dati del ministero della Salute, nel 2017 otto regioni hanno raggiunto un punteggio superiore a 200 (livello che segna un’adempienza elevata) e tra esse figura anche l’Abruzzo, sottoposto a piano di rientro. Le altre regioni in quella fascia sono: Piemonte, Lombardia, Veneto, Emilia Romagna, Toscana, Umbria e Marche. Le regioni che hanno fatto riscontrare un punteggio accettabile, tra 160 e 200 punti, sono: Liguria, Friuli Venezia Giulia, Basilicata, Provincia autonoma di Trento, Lazio, Puglia, Molise e Sicilia. Le ultime quattro hanno in vigore piani di rientro. Punteggi inferiori a 160 per Campania, Val D’Aosta, Sardegna, Calabria e la Provincia autonoma di Bolzano. Calabria e Campania, entrambe commissariate, hanno però situazioni differenti. Mentre il punteggio della Calabria è peggiorato rispetto all’anno precedente, quello della Campania è migliorato ed è ormai prossimo a un livello accettabile. Nel 2015 anche Puglia, Molise e Sicilia risultavano inadempienti, ma dal 2016 rispettano i livelli accettabili e sono adempienti con l’erogazione dei livelli essenziali di assistenza.

A completare il quadro penalizzante per le regioni del Sud si aggiunge il fenomeno della mobilità sanitaria, un business che, come già detto, nel 2018 è stato pari a 4,6 miliardi e ad avvantaggiarsene sono state essenzialmente le regioni del Nord, soprattutto la Lombardia. Uno studio del Censis ha calcolato in circa 258.000 le persone che “migrano” dal Mezzogiorno al Nord per curarsi, a cui si aggiungono gli accompagnatori. Le regioni da cui si parte di più sono la Campania, la Sicilia, la Calabria, la Puglia. I poli sanitari maggiormente attrattivi sono quelli di Roma, Milano, Genova, Bologna, Padova, Firenze, Pisa, Siena. Il fenomeno è particolarmente significativo per i malati oncologici: quasi l’80% migra verso le regioni del Centro-Nord.

La mobilità o migrazione sanitaria, oltre a colpire le famiglie per i costi da sostenere e gli evidenti disagi logistici, ha notevoli ripercussioni sui bilanci sanitari delle regioni meridionali che, anziché investire sul proprio territorio, devono rimborsare alle regioni “ospitanti” i costi delle prestazioni sanitarie che vengono erogate ai residenti nei loro territori.
Dai dati della mobilità sanitaria che sono stati utilizzati per il riparto del Fsn del 2018 risulta per la Lombardia un saldo positivo (tra crediti e debiti per migrazioni) pari a 808,6 milioni, per il Veneto un saldo positivo di oltre 161 milioni, in Emilia Romagna sono andate maggiori risorse pari a 357,8 milioni, in Toscana 148 milioni. Di contro, la Campania ha perso 302 milioni, il Lazio 289, la Calabria 319, la Sicilia 239,7, la Puglia 181.